Loudoun Free Clinic - The Catoctin Foundation

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224-A Cornwall Street NW, Leesburg, Virginia 20176         Phone: 703.779.5416  |  Fax: 703.779.5407

Este formulario tarda aproximadamente 10-15 minutos en completarse.

 

Tenga a mano los siguientes documentos:

 

  • Su carta de rechazo de Medicaid (si corresponde);

  • Su Formulario de Impuestos 1040 del 2018;

  • Escritura de casa / hipoteca / arrendamiento;

  • Los últimos dos extractos bancarios;

  • Carta de refugio--shelter--(si corresponde).

 

Todos estos se pueden cargar durante el proceso de solicitud haciendo clic en "Agregar archivo" e insertando una foto que tome con su teléfono celular de la documentacion solicitada.

 

Alternativamente, puede traer copias de sus documentos a su cita de elegibilidad.

Aquí puede ver un ejemplo de cómo puede tomar una foto de su documento y subirlo a esta aplicación.

This form takes approximately 10-15 minutes to fill out.

 

Please have the following documents at hand:

  • Your Medicaid denial letter (if applicable);

  • Your 2018 taxes Form 1040;

  • Home deed/mortgage/lease;

  • The past two bank statements; shelter letter (if applicable).

These can all be uploaded during the application process by clicking "Add File" and inserting a photo you take with your cell phone of the documented requested.

 

Alternatively, you can bring in copies to your eligibility appointment. 

Here you can see an example of how you can take a photo of your document and upload it to this application.